La relación médico-paciente: ¿qué hora debe marcar?
Hacerse médico se acompaña de una relación dialogante con la enfermedad. Pasamos primero por un curso de patología, y luego de siquiatría, donde mientras las estudiamos, nos vamos preguntando si ese dolor ocasional en la pierna es en realidad un cáncer óseo en incubación; si esa pereza matinal cuando no había clase correspondía a un trastorno tiroideo, o si de verdad tanto afán por el desorden era ese trastorno obsesivo-compulsivo que debíamos reconocer. Muchas enfermedades van pasando por uno.
Luego nosotros por las enfermedades. En las prácticas clínicas nos encontramos con la enfermedad en tercera persona. Además, siendo la educación médica básicamente hospitalista, no son cualquier problema. ¿Cómo a alguien, justo esa niña tan tierna, incubó esa glomerulofrenitis que la dejó en falla renal en dos semanas? Pasamos entonces, a medida que desfilan pacientes y más pacientes, a irnos creyendo que la enfermedad es de otros.
Y con esa especie de inmunidad, viene acumulándose el conocimiento, la comprobación de uno es “quien sabe lo que usted no sabe”, y así, una relativa superioridad. Por si poco fuera, el currículo oculto de varias escuelas (la mía indudablemente) incluía no mostrar la debilidad (menos la humildad) de la ignorancia ante el paciente (digo, antes de la internet).
Pues bien, vienen los años y vamos llegando a un tercer periodo. Los hechos nos van llamando, desde nuestra esfera cercana o personal haciendo presión de afuera hacia adentro, a un nuevo reconocimiento de la enfermedad y de la inexorable “salida de escena”. En este tercer periodo, vuelve la enfermedad a la primera persona, no por la sospecha ni el temor. Es la certeza de ser, si yo también, paciente. Es obligado el autoexamen, y así el cambio positivo después de estar “del otro lado” en la relación que tenemos o tuvimos con los nuestros.
Esa relación fue (aprendido de nuestros profesores) y sigue siendo (replicada por nosotros) de carácter vertical. Que lo digamos quienes fuimos educados en un hospital público que atendía pacientes “de caridad”. No olvido esas primeras impresiones al oír a los cirujanos decir, “señora, vamos a tener que amputarle… (por mucho, digo yo), esa patica”. O las situaciones en semiología (pero cuando eran el “examen oral), con profesores diciendo, “señor, el doctor va a preguntarle unas cosas, para que por favor le colabore…”, siendo evidente que se trataba de un estudiante (y también de un profesor) que en nada modificarían su manejo.
Algunas escuelas de medicina, en serio, o en la “pararealidad” de las series, piden a los estudiantes ser pacientes. También los relatos de hoy, algunos amañados (sí), otros teñidos de rosa o morbo (también), otros del cine, señalan los abusos en esta verticalidad. Es evidente que, aunque las cosas vienen cambiando, debe haber un mea culpa. La práctica, que se ha vuelto industrializada, dominada por el volumen (en un país donde tenemos déficit de médicos, y más todavía de enfermeras) tiene también el aspecto de “atención al usuario” que me parece domina la situación actual. Creo que ni lo uno ni lo otro (que, aunque por otras razones, sería preferible), pues aunque más amable, sigue siendo vertical.
Lo especial de esta relación está en el intercambio de información, manteniendo las mejores intenciones. Solo que esas intenciones varían de paciente a paciente. Tuve la suerte de ser tocado relativamente temprano con los conceptos de la medicina basada en evidencia (MBE), por sus propios formuladores. En sus definiciones el Dr. Guyatt, quien acuñó ese paradigmático término y ha sido su principal desarrollador, dice que “la práctica de la MBE requiere que los clínicos entiendan como la incertidumbre sobre la evidencia en investigación clínica se cruza con las dudas y las preferencias de un paciente individual” (traducción mía). Alguien podría decir que esto se ha hecho siempre, o que está inmortalizado desde el “siempre consolar” de Hipócrates. Pero esa profunda frase de Guyatt, siendo difícil de escribir, y aún más difícil de practicar, presume la bilateralidad, pues parte de conocer esas dudas y preferencias. Descarta (¿supera?) la verticalidad, el “vamos a hacer esto, o aquello”.
Pero tampoco esta puede ser una relación de servicio al cliente, buscando una elección de ofertas, o una satisfacción per se dentro de lo que se le dice a un paciente que hay como oferta. En ese nuevo marco apareció el consentimiento informado asistencial (hoy un “colombianismo” más, como la cédula al 150%) que se aplica también industrialmente, a la defensiva, buscando la firma, no la información, haciendo un contrato vinculante que si no se firma niega el acceso. Se trata de reconocer una bilateralidad, y de allí, de respetarla. Aunque un colega reconocía que “el paciente al final hace lo que quiere”, se queda corto en el deber de nuestro lado que es estar bien informado, primero, y entonces ser un buen informador. Esta necesidad está ilustrada por la evidencia empírica de las diferencias de perspectiva encontradas entre pacientes, familiares y médicos ante decisiones específicas, por ejemplo la anticoagulación para prevenir recurrencias de ACV. Una decisión compartida no emerge si no se escucha; no se escucha si no se pregunta, y no se pregunta si no se informa.
La verdadera compasión parte de la comprensión de la incertidumbre (nuestra y del otro) frente a una decisión generalmente compleja (de varios componentes); la adecuada disección de lo que sí se sabe, lo que no, y sobre todo, lo que se sabe que no, y la magnitud de los beneficios y riesgos al tomar un camino u otro. Ese ejercicio, el marco de tiempo, la preparación y desarrollo de habilidades del médico para hacerlo, y las habilidades individuales para la comprensión de la evidencia y la incertidumbre en esa comunicación debieran estar al orden del día en los currículos y en la organización de los servicios de salud. Debemos empezar mover las manecillas del reloj de la relación con los pacientes y moverlo horizontalmente, de las 12:30 del presente a las 3:15 p. m. del futuro.
