Una regulación clave del sistema de salud es el valor de la UPC, la cual, al estar definida por el gobierno obliga a este a garantizar que sea suficiente para cubrir el promedio de costos de la atención en salud para la población y que quede un porcentaje para que la EPS cubra sus gastos administrativos. Ahora bien, hay dos ejercicios diferentes al respecto: el primer ejercicio es el de estimar cuál debería ser el valor de la UPC para el año siguiente, y el segundo ejercicio es el de verificar si las EPS realmente están gastando ese valor de UPC en año que sirve de base para la estimación, o en años anteriores. El primer ejercicio lo denominaré “estimación” y el segundo “verificación”.

Tanto para la estimación como para la verificación, el gobierno no tiene el acceso directo a los datos de las atenciones que las EPS pagan con la UPC, por lo cual tiene que depender de la información que estas le reportan para hacer ambos ejercicios. Si las EPS le entregan al gobierno información incompleta y de mala calidad, el gobierno puede hacer el ejercicio de estimación basándose en los mejores datos disponibles, mas no así el ejercicio de verificación. Es clave hacer esta diferencia, pues implica que para el ejercicio de estimación no se requiere el 100% de los datos, y tanto este gobierno como los anteriores han hecho estimaciones basándose en los mejores datos disponibles.

En cambio el ejercicio de verificación sí requiere el 100% de los datos y que todos sean de buena calidad, para estar seguro de que la UPC sí se está gastando como se espera, y de paso saber si es suficiente o no. Esto impone para el gobierno un difícil reto de política porque dada la imposibilidad de lograr datos completos y de buena calidad, el gobierno se enfrenta a una tensión (trade-off) entre calidad del dato y flujo de recursos: si reduce el giro de UPC solo al monto que puede ser efectivamente verificado, el sistema de salud quedaría desfinanciado, pero si decide girar el valor que resulta del ejercicio de estimación de la UPC, la tolerancia a la mala calidad de los datos perpetúa el círculo vicioso de malos datos e imposibilidad de hacer un ejercicio de verificación completo.

Si bien el problema de la confiabilidad de los datos ha sido un reto persistente desde el inicio de operaciones de las EPS en 1995, en la evolución del ejercicio de estimación de la UPC año tras año, el gobierno aumentaba la presión a las EPS para que suministraran la información completa para hacer el ejercicio de verificación, pero ante la imposibilidad de lograrlo a un 100% era necesario mantener ambos procesos separados y lidiar con los vacíos de información del ejercicio de verificación. En el proceso de depuración de los datos reportados al gobierno por las EPS, cuando se encontraban errores se corregían en un ejercicio cooperativo entre EPS y gobierno que permitía mejorar la calidad de la base de datos, tanto para el ejercicio de estimación de la UPC como para el ejercicio de verificación. Esta base de datos, que se construye cada año, se denomina “base de datos de suficiencia de UPC”.

En cuanto al ejercicio de verificación, la tensión entre calidad del dato y flujo de recursos la resolvían los gobiernos anteriores dando prioridad a lo segundo; es decir, lo importante era garantizar el flujo de recursos así esto implicara inevitablemente tolerar problemas de calidad en los datos.

Durante el gobierno actual, tanto en el ejercicio de estimación como en el de verificación el Ministerio de Salud y Protección Social (Minsalud) decidió aplicar la lógica del proceso de verificación, y se fue al extremo de exigir que las EPS demostraran el 100% del gasto. Incluso el proceso de validación de los datos y de corrección de inconsistencias mediante el ejercicio cooperativo entre EPS y gobierno se redujo a su mínima expresión. Esta decisión del gobierno actual tuvo la predecible consecuencia de la tensión que describí anteriormente: que la UPC no pudiera ser incrementada de manera suficiente para garantizar el flujo de recursos para la prestación, lo cual generó un efecto dominó a lo largo de toda la cadena del sector, evidenciado con cuatro indicadores críticos: 1) incrementos en quejas (PQRD),[1] 2) incrementos en tutelas[2], 3) crecimiento acelerado de la cartera morosa entre EPS e IPS[3], y 4) aumento del gasto de bolsillo de los hogares[4]. Entre muchas otras señales indirectas de estos efectos cabe citar el crecimiento de la afiliación a seguros voluntarios[5], y la mortalidad excesiva (por encima de la esperada) de pacientes con enfermedades de alto costo y baja prevalencia[6].

Sin embargo, Minsalud ha decidido sostenerse en su posición con respecto a la calidad de los datos como justificación para no incrementar la UPC en los niveles que plantean las EPS y otros actores. Más aún, Minsalud ha señalado reiteradamente que la UPC sí es suficiente, sin que hasta la fecha haya soportado esta afirmación con datos 100% completos y confiables, como se lo exige a las EPS. A duras penas presentó un estudio[7] para soportar su argumento de la suficiencia de la UPC, pero que adolece de serias fallas metodológicas que no permiten llegar a esa conclusión, como lo explico aquí . Es de esperarse que los ejercicios de auditorías forenses que están actualmente en marcha en algunas EPS intervenidas podrían arrojar datos muy detallados de los servicios efectivamente prestados y sus respectivos precios, pero mientras no se cuente con esa información para el ajuste de la UPC para 2026 es inevitable seguir utilizando datos incompletos. Mi recomendación es mantener separados los ejercicios de estimación y de verificación y resolver las causas raíz de la mala calidad de los datos para el proceso de verificación.

[1] https://paragrafo.co/salud/defensoria-del-pueblo-denuncia-aumento-del-757-en-quejas-ciudadanas-sobre-el-servicio-de-salud/

[2] https://www.asivamosensalud.org/publicaciones/noticias-especializadas/tutelas-14082025

[3] https://www.larepublica.co/economia/andi-alerto-que-cartera-de-las-ips-aumento-de-2-8-billones-en-2022-a-5-7-billones-en-2025-4282262

[4] https://www.anif.com.co/informe-semanal/gasto-de-bolsillo-en-salud-otra-cara-de-la-crisis-que-atraviesa-el-sistema/

[5] https://www.asivamosensalud.org/publicaciones/noticias-especializadas/gasto-de-bolsillo-y-seguros-voluntarios-14082025

[6] https://www.eltiempo.com/salud/en-lo-que-va-de-2025-han-muerto-1-501-pacientes-de-enfermedades-raras-la-alarmante-denuncia-de-fecoer-durante-el-debate-de-la-reforma-a-la-salud-3495566

[7] https://www.minsalud.gov.co/salud/regulacion-beneficios-costos-tarifas/Paginas/mesa-de-trabajo-upc.aspx (Ver en Documentos Técnicos el archivo 06. ADRES – Documento Técnico UPC 504 – Eficiencia).