Los medios en Colombia reiteradamente difunden fallas en la entrega de medicamentos: casos de negación de servicios, aumento de peticiones, quejas y reclamos, casos de corrupción, entre otros. En un ambiente de incertidumbre sobre el manejo de los recursos de la salud, el tema de medicamentos es el más sensible por su creciente impacto financiero sobre el sistema, los problemas inherentes a la cadena de su producción y distribución y la afectación a los pacientes. Veamos en detalle estos aspectos.

Impacto financiero sobre el sistema:

Tomando como ejemplo las ventas de Anticuerpos Monoclonales en Colombia, vemos que entre 2015 y 2024 las multinacionales reportaron un acumulado de 8,8 millones de unidades por un valor de 19,3 Billones, Con solo Pembrolizumab vendieron poco más de 122.000 unidades por casi COP 2 Billones. Con Nivoumab casi 290.000 unidades por COP 1,2 Billones y así sucesivamente por montos billonarios.

Similares ejemplos se pueden encontrar para diferentes enfermedades huérfanas, hepatitis C, artritis reumatoide, obesidad y diabetes, entre otras condiciones (datos disponibles Observamed).

Esta situación de crecimiento resulta difícil de sustentar técnicamente y amenaza la sostenibilidad financiera del sistema de salud. También pone a pensar sobre la relación entre la distribución de unos recursos, necesariamente limitados, y los beneficios alcanzados en indicadores de salud.

Los problemas en la cadena de producción y distribución

El país ha mantenido problemas estructurales que abarcan toda la cadena de producción y distribución. Estos incluyen, entre otros, la dependencia de la producción externa, el tiempo de protección de las patentes, la relación no regulada de la industria farmacéutica con la prescripción y el papel de los operadores logísticos en la distribución de medicamentos.

• Dependencia de la producción externa y el comercio internacional:

Hoy por hoy ningún medicamento de origen biológico, justamente los de mayor impacto económico, se fabrica en el territorio nacional. El país aún no resuelve su dependencia tecnológica y produce solamente algunos medicamentos de síntesis química, libres de patente. 

En capacidad instalada, la industria farmacéutica en Colombia pasó de tener plantas con instalaciones locativas de primera clase y personal contratado laboralmente, a manejar sólo oficinas de importaciones y ventas. Estas se hacen en diferentes escalas y se refuerzan haciendo promoción de eventos y visita médica en consultorios e instituciones de salud.

• Tiempo de protección a la propiedad intelectual y prácticas monopolísticas:

Con respecto a la restricción de la propiedad intelectual no tenemos avance, y las consecuencias han llegado a ser dramáticas. Han sido fallidos los procesos para realizar la declaratoria de interés público (el caso de Kaletra®, la combinación de lopinavir y ritonavir) y regulaciones de precios de algunos medicamentos, como imatinib. Después de muchos litigios, bajo las regulaciones actuales y los tratados internacionales vigentes, ha sido imposible la obtención de licencias obligatorias para Colombia.

En un esfuerzo similar, se está trabajando actualmente la primera licencia obligatoria para Dolutegravir, otro medicamento antirretroviral. Sin embargo, este proceso cuenta a la fecha con tres demandas, una ante el Tribunal Superior de Cundinamarca, una en el Consejo de Estado y la tercera a nivel de Comunidad Andina.

Además, Colombia ha otorgado mayores tiempos de protección a las patentes: en el decreto 2085 del 2002 del INVIMA para proteger la información en el proceso de registro sanitario de nuevas entidades químicas, se otorga de forma más rápida y con menos requisitos una protección adicional por 5 años a las moléculas.

• La industria farmacéutica y la prescripción:

Con la resolución 1896 de 2023, el Ministerio de Salud intentó, entre otras disposiciones, hacer más transparentes los estímulos generados desde la industria productora de medicamentos y dispositivos hacia las instituciones o profesionales de salud, para inducir potencialmente su prescripción y uso. Tradicionalmente esta industria selecciona líderes de opinión para divulgar los beneficios terapéuticos de sus productos en eventos u otras instancias que influirían las decisiones de otros colegas. A nivel individual, también se entregan estímulos financieros directos e indirectos a algunos profesionales. Aunque se intentaba que estos proveedores de insumos reportaran estos pagos, la medida no ha tenido aplicación, incluso derivó en un enfrentamiento entre los ministerios de Salud y Comercio. Hoy no existe información que describa las transacciones en torno a estas relaciones.

• Los operadores Logísticos de medicamentos:

En el país emergieron operadores logísticos para facilitar, usando la la economía de escala, la distribución y comercialización de medicamentos a nivel institucional e individual. Aunque fueron una solución en términos de precios y en el manejo de patologías específicas para algunas instituciones, estas ventajas se fueron desvaneciendo como resultado de prácticas de comercialización cada vez más perversas. Ahora, operadores con gran poder económico y visibilidad maximizan sus beneficios incluso usando prácticas monopsónicas. Se especializan en comprar al menor valor posible y venderlos al mayor valor que se permita a clientes institucionales. Hemos llegado ya al nivel de tener registros sanitarios para la fabricación de presentaciones especiales para “uso Institucional”, que no pueden comercializarse para el público en general.

Esta dinámica se afectó duramente con la crisis financiera de las EPS, y se convirtió en uno de los síntomas de la crisis general del sistema. Así se explica que, incluso en un mismo establecimiento, pueda haber desabastecimiento de medicamentos en presentación institucional pero disponibilidad en su presentación “comercial”, a precios ostensiblemente superiores para el público (que los pacientes deben pagar de su bolsillo).

Afectación directa a los pacientes y al sistema de salud

Los problemas anotados terminan afectando a los pacientes por los daños en la cadena de distribución y en últimas las barreras de acceso, causando disrupción en el tratamiento de sus enfermedades de base. En esta situación hay casos de mucho mayor riesgo generado por estas suspensiones, en pacientes trasplantados, hospitalizados en servicios de servicios de urgencia o UCI, o crónicos compensados. Estos, que representan millones de casos, pueden tener consecuencias inmediatas en salud, generar mayores atenciones y costos, e incluso muertes.

Otros agravantes en esta crisis provienen de las prácticas para la consecución y los imaginarios de los pacientes sobre marcas de medicamentos. De un lado tenemos la “medicamentalización (la tendencia a resolver con medicamentos todos los problemas de salud), que se expresa en la automedicación (con medicamentos de venta libre, denominados productos OTC) y la auto formulación (de medicamentos que requieren formulación médica, pero se dispensa libremente en farmacias). También está la preferencia de los pacientes por las marcas comerciales. De forma subjetiva impera aquello de “el de marca es de mayor calidad”, “lo importado, aunque más caro es mejor”, o “eso debe ser de un laboratorio de garaje”. Esto puede afectar el resultado terapéutico induciendo una percepción de mejoría con un “efecto placebo” o de perjuicio con un “efecto nocebo”. Existe además la prescripción inducida por la presión de actores diversos y las prácticas comerciales de competencia desleal.

Los complejos problemas expuestos aquí hacen parte, pero también empeoran la crisis actual en nuestro sistema de salud. Varios de ellos requieren análisis separados, que seguramente trataremos en futuras publicaciones de El Monitor de la Salud. En la segunda parte de esta columna esbozaremos algunas propuestas para su abordaje.

Por:

Oscar Andia